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美国华人医生行医故事:家庭医生如何和病人讨论临终问题?

   2019-09-27 10:17:53 作者: 来源:扬州新闻网

  NO.1 - M女士的运气

  M女士越战时当过救护兵,无儿女,丈夫早就过世了,除了胖,没什么大的健康问题。

  

  我和她关系拉近是她去鬼门关走了一遭以后。那天急诊室打电话说她尿路感染,人不大清醒,急诊室医生描述的情况与我对她的印象差太远,让人不敢放心,赶快在午夜飞车赶回医院,见她昏睡,叫醒后,笑了笑,一句话没问出来又“睡"过去了,监护屏幕上收缩压70, 护士报告说病人刚才烦躁不安,给了一剂Ativan ,人“安静”了血压却垮了,打不进静脉,抗菌素没来得及给,也没有尿排出。赶快建立骨髓通道快速输液,上抗菌素,血压刚上九十,氧饱和度又掉下来了,肺也出现湿啰音,上正压呼吸(BiPAP)无效后,不得不气管插管上呼吸机。次晨,她的两组血培养都阳性,证实了革兰氏阴性杆菌败血症诊断。病人出院后又在康复中心住了两周才基本复原。

  (编者按:大病之后往往是和病人讨论生前愿望的好时机)

  接下来在她出院后的门诊随访中,我自然提到这气管插管上呼吸机的经历,问她,如果再次出现这种情况,要我怎么办,然后给她列出所有可能的选择,包括重复这次经历。她想了想说,如果存活后生活质量不受影响,她愿意再次接受全力抢救,但如果意识不能恢复,脑死亡,或失去下床活动能力,生活质量严重下降且恢复无望,则不愿意接受心脏按压,气管插管等抢救,而任何情况下,都不要鼻饲或者胃管等口腔外营养。等到下一次随访,她带来一份有律师签署的文件,然后我和她签下POLST(生命延续治疗的医嘱),将她的愿望用书面形式记录在案。

  以后有好几年,每三, 五月一次的随访都是讨论健康饮食,锻炼控制体重的话题。这种情况在2006年发生变化。她开始经常失眠焦躁。有一天,随访时间比较富余,经过耐心开导,她终于说出烦恼来自经济问题。前几年房价飞涨,理论上的房价每年涨出一大截,M女士据此申请房屋净值贷款,用第一栋做抵押,贷款买了第二栋房屋,不久,又买下第三栋。但难免有时找不到租客,或是收不到租金,资金周转就有问题,付不出按揭,被法院传唤过好几次。一般情况下医生不应该为病人理财,但是,这是M女士的焦虑的症结所在,我由不得暗示她卖掉一栋房屋,挽救其他两栋,这样退后一步,自然心宽,但是她听不进去。

  这时,她的年度实验室检查发现单核细胞超高,再查,更高,仔细查找感染源,以及乳腺胸X光照片,宫颈涂片,结肠镜检等等都找不到原因。送到血液科会诊,怀疑有早期单核粒细胞白血病,经过加州大学旧金山医学院血液科会诊确诊。接到会诊报告,我给M女士打电话,要她提前回来随访,她大慨已经从血液科医生那儿得到消息,反而很平静,说是很忙,忙完了就来随访。稍后,M女士告诉我,她所说的忙是忙着卖房子。说是听我劝告,把三栋房子全卖了,租了朋友家一间屋住,要全力以赴治病。我的天,我的建议是卖一栋,留两栋,谁知她三栋全卖,我这不是出了馊主意吗!M女士住进加州大学旧金山分校的附属医院,经过化疗,病情完全缓解。作为第一线医生,能够不漏掉蛛丝马迹,与人延寿,我心里觉得很爽。

  更想不到的是2008年,一场金融海啸让房价大跌。M女士所在地区房价跌了差不多60%。M女士该出手时就出手,又有了三栋房产。因为有卖房款打底,贷款少,利率低,收到的租金让她生活非常容易,也心情舒畅。但我知道,她的白血病迟早会回来的,毕竟人算不如天算啊。

  果然有一天,她的血象报告表明白血病复发,旧金山加州大学医学院会诊,包括基因分析指明预后不良。M女士和我在诊所长谈,说是自发现白血病后已经多活了差不多十年,不愿意再受化疗后的恶心呕吐头发掉光之苦,且换来的存活可能性几乎为零。我随即为她请临终关怀科会诊。她最后一次来访是和两个教友一起,我们紧紧拥抱后道别。不久,接到临终关怀护士电话,报告M女士平静安详,毫无痛苦的离开了人世。

  

  有诗为证:生不带来一寸金,死拿不走半分银。人财鳥食皆是路,临终还得医安心。

  NO.2 - 耶酥见证者

  

  行医久了,自然有救人成功的喜悦,但更让人难以忘怀的是那些另类的回天乏术时刻。

  A先生大约三十多岁,软件工程师,说话细声细气,待人谦和有礼,是双性恋者,也是一位虔诚的耶酥见证者教徒。一般一年为伤风感冒来一两次。对于这个年龄组的人,这几乎是做健康管理的唯一机会。谈话内容不外乎健康饮食,体重,安全驾驶,防运动受伤,和安全性行为等等。有一个月,A先生三次来看病,都是咽喉肿痛,服用几天青霉素好了,很快又因为同样问题就诊。谈话时,我发现A先生越来越有点心神不定,目光游移,尽管他否认任何不安全性行为,却在我的再三要求下,同意查HIV。

  一周后,初筛及复查报告均证实,A先生感染HIV,患了艾滋病。这时,A先生承认有新的性伴侣,有时没有坚持使用避孕套。看得出他有点不愿正视现实,我担心他的宗教信仰影响治疗,因为不接受任何血液制品是耶酥见证者教的基本教义。但A先生要我放心,表示尽管他是虔诚的耶酥见证者教徒,仍然愿意接受治疗。不久收到传染科医师的会诊报告,表明A先生已经谈妥治疗方案,而且对治疗初步反应良好。

  大约过了半年,A先生突然回访。一进门,就看见他左边耳前肿起一个鸽蛋大的包块,而且,无痛。一问,A先生并没有遵医嘱坚持抗HIV治疗。我心知不妙,仍然心存侥幸,建议抗菌治疗一周,同时安排活检。

  象A先生这样的病人,来访前多半会上网做些功课。从A先生的眼神中看得出他还有话说。一般病人随访预约时長十五分钟,这话匣子一开,时间就不够用。我不愿意失去与A先生深谈的机会,叫来助理,让她告诉后面的病人可能需要久等,有不愿等候的可以改时间。这也是告诉A先生有话尽管说。A先生上网给自己"看了病",一知半解,要我坦诚告诉他是怎么回事儿,会有什么样的发展。趁此机会,我罗列所有可能诊断,开诚布公的告诉A先生,最担心的是爱滋病相关的恶性病变,如果是淋巴瘤之类,他存活机会仍然比较大,但先决条件是他必须配合医生积极控制爱滋病,如果接受化疗,就要考虑接受输血。如果不接受输血,那就不要化疗,不要复苏,而考虑安抚治疗。A先生显然为这样的逻辑感到震惊,但最终同意积极治疗,为自己的生命一博,也同意如果不输血,则接受临终关怀照顾。我所没有料到的,是A先生对自己的生命并不能自主。

  A先生服用了抗菌素,却没有去活检。接到外科医生的抱怨,我打电话问A先生为什么爽约,他却说更愿意接受神的安排。我实在纳闷怎么会有这样的前后不一。

  又过了一周,突然接到A先生母亲的电话,说A先生高烧,头疼,乏力,还发生过晕厥。我赶快安排A先生通过急诊室收入院,发现他左耳前的包块長到鹅蛋大,体温超过摄氏41度,心跳一百五十多,血色素只有七克。这次,A先生同意做活检,证实了恶性淋巴瘤诊断。他也同意化疗和随后的抗艾滋病治疗。但化疗无可避免的要进一步降低他的血色素,必须输血支持,病人才有活路。好几次,经过我和会诊医生以及医院社会工作者的劝说,唤起A先生求生的欲望,同意输血,但每次都在他父母亲探访后反悔。很快,他的血色素掉到四克,陷入昏迷,情况急转直下。按照病人和家属愿望,请来临终关怀科会诊,A先生在吗啡点滴中平安离开人世。

  

  人生自古谁无死,不愿犯规见证神。A先生是平静安祥地走了,而我这个凡人医师许久难以释怀。如果A先生坚持正确使用避孕套,这一切都可以不发生。就是到最后入院时,A先生也有存活机会。唯一让我感到宽慰的,是A先生和他的父母接受了临终关怀安排,没有坚持气管插管和心脏按压等,从而避免了进一步增加病人痛苦。

  - End -

  

  作者:张文刚医师

  1978~1982年重庆医学院医学习1982~1985年重庆医学院附属第一医院内分泌科硕士研究生1985~1988四川医学院附属第一医院妇产科和内分泌科讲师1988~1996年UCSF代谢研究所(MRU)和激素研究所(HRI)博士后和助理生化研究员1996~1999年在UCLA 医学中心做内科住院医生1999年至今在美国加州行医,是Kaiser Walnut Creek 医院,John Muir 医学中心,Sutter Delta 医院和Springhill Medical Group 的主治医师。

  除了行医,张医师也用在美国各级医院和自己诊所的亲历,来助力帮助中国住院医生规范化培训和医疗改革。张文刚医师是美国华人执业医师协会会员。

  

  美国华人执业医师协会(SCAPE)The Society of Chinese American Physician Entrepreneurs 网址:www.scapeusa.org

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  供稿/ 张文刚- Kaiser Walnut Creek 医院,John Muir 医学中心,Sutter Delta 医院和Springhill Medical Group主治医生

  审稿/ 徐宇红- 辛辛那提退伍军人医院急诊科医生

  插画/ 孟园园- 北京大学人民医院麻醉科医生 编辑/ 杨老汉在西安


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